بسم الله الرحمن الرحيم
حركة العدل والمساواة السودانية
أمانة الشئون الصحية
مقال صحفي : باعة الأدوية المتجولين – شر لا بد منه (دراسة وصفية)
The Informal Drugs Sellers (A Descriptive Study)
بقلم: دكتور/ الواثق بالله علي الحمدابي – دكتوراة طب المجتمع جامعة الخرطوم 2001 عضو القيادة التنفيذية لحركة العدل والمساواة – أمين الشئون الصحية
بيع الدواء خارج المؤسسات الصحية (المستشفيات والصيدليات ومخازن الأدوية) من الظواهر الشائعة في أفريقيا وغيرها وهي تتراوح ما بين صنفين او ثلاثة من الأدوية المأمونة نسبيا مثل البنادول وشراب الفوار والتي أعتاد الناس على رؤيتها في البقالات والمحلات التجارية في العواصم والمدن الكبرى الى صيدلية كاملة تشتمل على العشرات من اصناف الأدوية تضم الحبوب والحقن وقطرات العيون والمراهم وشرابات الأطفال وغيره. والمعادلة البسيطة أنه كلما بعد الناس عن المركز وقلت الخدمات الطبية كلما أزدادت أصناف الأدوية المعروضة للبيع خارج المؤسسات الصحية.
وبعد فهذه نتائج دراسة وصفية (تبعها تدخل لتحسين الخدمة) نفذت في شمال مدينة كتم بولاية شمال دارفور في الفترة مابين 2011-2012 ونفذت في قرى أمراي وأنكا وبريديك ودونكي حوش ودونكي الوخايم ودونكي مجور ومزبد وفوراوية وشقيق كرو وليل وقوربورا وابولحا وتم أيضا أستصحاب الملاحظات عن باعة الأدوية المتجولين في مناطق شرق دارفور مثل قرى حسكنيتة وودقنجة وعيال أمين وحلة علي وأم سعونة ومشروط ومزروب وغيرها وقد تم تدوين تلك الملاحظات في صيف وخريف عام 2007 وتلاحظ مشابهة وأحيانا تطابق النتائج مما يمكن من تعميم نتائج تلك الدراسة على جميع المناطق الريفية في ولايات دارفور.
أهداف الدراسة:
تحديد الأسباب لانتشار باعة الأدوية المتجولين
بيان المخاطر الصحية المحتملة لبيع الدواء خارج النظام الصحي
أمكانية الأستفادة من باعة الأدوية المتجولين في سد النقص في الخدمات الطبية
أقتراح البدائل
أسباب أنتشار باعة الأدوية المتجولين:
قبل الحديث عن الأسباب نورد التعريف العملي (operational) لباعة الأدوية المتجولين فهم مجموعة من الأفراد الذين يقومون ببيع الدواء في أسواق أمدورور وهي الأسواق التي تعقد يوم واحد في الأسبوع في القرى المختلفة وهو ما يعرف بيوم السوق فسوق بريديك يوم الخميس ينتقل بعده التجار يوم الجمعة الى سوق قوربوراء ثم صباح السبت الى خزان أورشي وهكذا وتزيد قوة السوق الأقتصادية ومكانته بعدد الشاحنات الواردة من الفاشر وكبكابية وسرف عمرة وغيرها وهي بالطبع ليست أسواق مخصصة للدواء فبيع الدواء وهو مفروش على الأرض جوار البصل والحبوب والصابون هو أحد المناظر المألوفة في تلك الأسواق.
بعض باعة الأدوية المتجولين خصوصا المعاونين الصحيين السابقين لديهم مخازن أدوية ثابتة ولكن ذلك لا يمنعهم من السباحة مع التيار والتنقل بين أسواق امدورور بحيث يكون مخزن الدواء هو موقع لحفظ الدواء وتحزينه.
هذا ما يخص الصورة العامة للظاهرة أما عن الأسباب لإنتشارها فقد يتبادر الى الذهن أن ذلك يعود لعدم وجود مؤسسات صحية عاملة في تلك القرى وقد يكون ذلك حقيقة هو السبب الرئيسي ولكنه ليس الوحيد, إذ في جميع القرى شمال كتم توجد فقط شفخانة واحدة تعمل بصورة منتظمة وهي شفخانة قرية مزبد والتي يعمل بها مساعد طبي مؤهل وتوجد بالشفخانة قابلة قروية مدربة وتوجد أيضا شفخانة تعمل جزئيا في قرية أنكا وبقية الشفخانات لم تكن تعمل وقت إجراء هذه الدراسة وهي نقاط الغيار في فوراوية وشقيق كرو أما بقية المناطق فليس بها أي نوع من المؤسسات الصحية. المؤسف أن الشفخانات العاملة والتي بها كادر مدرب وتتلقى الدعم من المنظمات الدولية الا أن السلطات الحكومية تقوم بمراجعة أصناف الأدوية المرسلة الى تلك الشفخانات حيث لا يسمح بارسال المستهلكات الجراحية مثل الشاش والقطن وغيرها بحجة أن قوات طورابورا قد تستفيد من تلك المواد . هذا ما يخص السبب الرئيسي لأنتشار باعة الأدوية المتجولين الا وهو عدم وجود الخدمات الطبية ولكن أتضح من البحث أنه ليس السبب الوحيد إذ أتضح أنه وحتى في القرى التي بها خدمات طبية منتظمة لا يزال باعة الأدوية المتجولين نشطين وذلك للأسباب التالية:
ضعف الوعي الصحي وتفضيل المرضى للعلاج بالحقن على الحبوب حيث تلتزم العيادات بتلك الشفخانات بالبروتوكولات الطبية وتقتصر أستخدام الحقن على الحالات الحرجة.
عدم رضى بعض المواطنين عن المؤسسات القائمة
ضعف التغطية من حيث الفترة الزمنية حيث تعمل جميع المؤسسات الصحية بنظام الوردية الواحدة.
مصادر الدواء:
كمية الدواء المعروضة في أسواق أمدورور ليست بالقليلة وغياب الخدمات الطبية يعني بالضرورة غياب الرقابة الصيدلية وقلة التعليم والمعرفة العلمية بالدواء يجعل الظاهرة أشبه بالطفل الذي يلعب بالنار تحرقه وتضر بغيره. ونبداء بمصادر الدواء فالدواء الوارد للمناطق شمال كتم يأتي من مصدرين لا ثالث لهما :
المصدر الأول هو الدواء الوارد من الفاشر مباشرة أو عن طريق كبكابية وهي في مجملها أدوية جيدة الصنع (سودانية, مصرية, صينية, وأحيانا سعودية وأردنية). هذا مايخص الأدوية حال رفعها على ظهر الZY وهنا تكون الكارثة حيث يتم ترحيل الأدوية في ظروف سيئة تتعرض خلال رحلة طويلة تمتد عدة أيام للحرارة والضوء والرطوبة أحيانا وهي كلها عوامل يعرف طلاب السنة الأولى بكلية الصيدلة أنها تضر بالدواء وبمن سيستخدمه.
المصدر الثاني – وهو بكل أسف المصدر الرئيسي – للدواء ياتي عبر الحدود من دول غرب افريقيا وهي الأدوية ذات العبوات الكبيرة ومعظمها أدوية رديئة الصنع مشكوك في صلاحيتها وبالطبع يتوقع أن تكون رخيصة الثمن ورحم الله زعيم المهمشين الشهيد الدكتور خليل أبراهيم محمد فقد أصدر قرارا رئاسيا في عام 2008 بمنع أستخدام الأدوية الواردة من تلك الدولة في غرب أفريقيا لمعالجة مقاتلي الحركة أو لعلاج المواطنين في المناطق تحت سيطرة الحركة وهو قرار بحمد الله ما زال ساريا. وبالطبع لاينجو المصدر الثاني من نفس عيوب المصدر الأول فيم يخص الترحيل والتخزين
بتحليل المصدرين نستطيع القول وكما يقول اهل الفقه فأن الأول فاسد والثاني باطل لأن الفاسد يكون صحيحا ثم يعتريه الخطأ أما الباطل فيكون خطأ من أساسه
أصناف الأدوية والأضرار المحتملة:
دواء هكذا يتم إستجلابه يتوقع ان يسبب الكثير من الأضرار للمستخدم ومما يفاقم المشكلة ان الدواء يتم عرضه مكشوفا بحيث يتم مثلا نزع فتائل البنسلين بروكايين من صناديقها وعرضها متبرجة لا يمكن مقاومة سحرها والرغبة في روءيتها تسري في الاوردة والعضلات. المعلومة العلمية البسيطة تقول أن البنسلين وجميع أدوية الحقن التي يتم تصنيعها في شكل بودرة تتفاعل سريعا مع الضوء والحرارة مما يتسبب في تكون مواد ضارة بالجسم.
أيضا ومن المعلوم أن الأستخدام غير السليم للدواء يزيد من المخاطر والأعراض الجانبية المحتملة ذلك ان هنالك إعتقاد خاطيء ان مشتقات البنسلين تعالج الرطوبة والأوجاع ( رغم وجود دراسات صينية تؤيد هذه النظرية) الا أن الاستخدام دون معرفة علمية يضر بالمريض اكثر مما يفيده كذلك الأعتقاد لدى كبار السن ان حقن البنسلين بينادور تطيل العمر (الأعمار بيد الله) كل ذلك يزيد من المخاطر المحتملة للدواء ومن الطريف أنه حال حدوث مضاعفات نتيجة للحقن كأن يستفرغ المريض أويصاب بالهبوط او الصدمة فإن تلك الأعراض تعبر فقط حسب الإعتقاد الشائع عن قوة وفعالية الدواء. من الطريف -أو المحزن حقا- إدمان البعض على تعاطي حقنة اسبوعيا تسمى بالكوكتيل وهي عبارة عن 10 سيسي مكونة من البنسلين المائي والجنتاميسين وفيتامين ب المركب والهيوسين بواقع 2سيسي من كل دواء يتم خلطها في سرنجة واحدة وحقنها بالوريد.
أصناف الأدوية:
يتم عرض وبيع أصناف مختلفة من الأدوية مثال مسكنات الألم والمضادات الحيوية وعلاج الملاريا ولكن دون أعتبار لموانع الاستخدام لبعض الأدوية فمن المؤسف أن عقار مثل التتراسيكلين كبسولات يستخدم بصورة واسعة (حيث يتم إستيراده عبر الحدود في عبوات كبيرة سعة 1000 كبسولة) لعلاج الأسهالات والام البطن؟ ومن المعروف أن التتراسيكلين يمر عبر المشيمة الى الجنين في الرحم وتفرزه الأم المرضعة في اللبن مما يتسبب في مضاعفات خطيرة للجنين والرضيع حيث يترسب في عظام الطفل ويظل هطذا مع الطفل مدى حياته وهو من الأسباب الشائعة لتلون الأسنان. كل ما ذكر ربما يندرج تحت باب الجهل (الذي لا يعفي صاحبه من المسؤلية) الا أن الأمر لا يخلو من فساد حيث ينتشر استخدام عقار الديكساميثاثونDEXAMETHASONE وهو هورمون مصنع لهورمون الغدة الكظرية يتم إستخدامه لزيادة الوزن للنساء ويسمى ابونجمة ولا يقتصر أستخدام ذلك العقار على المناطق التي تم فيها إجراء الدراسة ولكن يتم نقله الى بقية مناطق السودان حيث يتم تهريبه من دول الجوار الأفريقي
كذلك تنتشر المنشطات الجنسية بصورة كبيرة وفي معظمها يتم تهريبها من غرب افريقيا.
لا يقتصر عمل باعة الأدوية المتجولين في بيع الدواء إذ يقومون باعمال أخرى مثل ختان الذكور وإخراج الروايش وبعض الإجراءات الجراحية الأخرى. المؤسف أنهم لا يقومون بأي نشاط تثقيفي للمواطنين وذلك لسبب بسيط ففاقد الشيء لا يعطيه
المعالجات التي تمت:
ربما نكون عند الفقرة أعلاه قد وصلنا لختام هذه الدراسة الا انه يستحق الذكر إستعراض ما تم من خطوات لتقليل مضار بيع الدواء في أسواق امدورور فقد كان واضحا أن هذه الظاهرة وإن كانت سيئة إلا أنها قد تسللت الى حيث الأماكن خالية كذلك فهنالك سوابق في مجال التعامل مع هذه المجموعات ففي عام 1996عندما أطلقت منظمة الصحة العالمية وشركاؤها مبادرة دحر الملاريا ROLL BACK MALARIA أستهدفت بالتدريب باعة الأدوية المتجولين في العديد من الدول الأفريقية (رفض السودان وقتها تدريبهم) باعتبار أنهم يقدمون الخدمة الطبية لمجموعة كبيرة ونسبة مقدرة من السكان.
لذا فقد قمنا بإعداد مطبقة تحتوي على جميع أصناف الأدوية المعروضة مع بيان إمكانية إستخدام تلك الأدوية أثناء الحمل والرضاعة. رغم إقبال الباعة ورغبتهم في التعلم (طالما أن البرنامج لا يستهدف نشاطهم) إلا أنني أقر أن تلك الخطوة ربما لم تأتي بالنتائج المرجوة ففي كثير من الأحيان يشتري الرجل الدواء لزوجته كذلك في تلك المجتمعات الريفية المحافظة والمنغلغة نسبيا يكون من الصعب سؤال المرأة إن كانت حامل.
تم أيضا تدريب باعة الأدوية في أهمية التثقيف الصحى وخطورة بعض الادوية وأضرار خلط أكثر من دواء واحد في حقنة واحدة وكذلك خطورة تعريض الدواء لضوء الشمس المباشر والحرارة.
كيفية علاج هذه الظاهرة:
من الضروري أن يهتم الجميع بهذه المسألة والتفكير في معالجتها لأنها تمس بصورة مباشرة صحة الإنسان وحياته ولا بد من وضع معالجات آنية ولاحقة ولعل المعالجات الآنية تتمثل في الآتي:
تدريب باعة الأدوية المتجولين حاليا ومحاولة تقليل الأصناف التي يتعاملون فيها الى أدنى حد والإقتصار على الأصناف المأمونة نسبيا.
تدريب باعة الأدوية المتجولين في برامج التثقيف الصحي
رفع الوعي الصحي للمواطنين حول مضار أستخدام الادوية خارج النظام الصحي وذلك بالاستفادة من المنابر الأعلامية المتاحة خصوصا الاذاعات الموجهة والتي تخاطب المواطنين بلغاتهم (مثال راديو دبنقا)
تحسين وسائل نقل الأدوية من المدن الكبرى
المعالجات الدائمة:
زيادة التغطية بالخدمات الصحية لمناطق هامش هامش السودان
توفير خدمات الاسعاف الجوال
تحسين الخدمات بالمؤسسات القائمة حاليا لرفع نسبة إستخدامها
والله الموفق
Justice and Equality Movement (SUDAN)
Secretariat of Health Affairs
The Role of Informal Drugs Sellers in Providing Health services in Darfur Region Sudan- Descriptive Study
By: Dr. Al Wathiq B Ali HAMDABI (MD Community Medicine U of K 2001)
Member of Executive Bureau Secretary of Health Affairs:
Selling drugs outside the formal health sector is a common phenomenon in most African countries. In most countries including the developed ones it is acceptable to sell few medicines including analgesics for minor pain in supermarkets, but in most rural areas in Africa where there is low health coverage the informal drugs sellers (IDS) are the only health providers.
This paper is an extract from a descriptive study on the role of IDS which was conducted during the period April 2011- July 2012 in small villages and population gatherings in North Kutum areas , North Darfur State Sudan. The studies villages were namely: Amray, Anka, Bridik, Donki Hosh, Donki Wakhaim, Donki Mujwar, Muzbat, Karu, Furawia, leil , and Gorbura, and abuliha.
Objectives
The general objective of this study was to identify the role played by IDS in order to help planners to treat this phenomenon.
Specific objectives:
Explain the causes of the this phenomenon (selling drugs outside the health sector)
Identify the potential health risks of this phenomenon
Determine the possibility of including the IDS in the health system
Propose alternatives
Why Informal drugs Sellers are active:
The operational definition of IDS used in this study is a group of people (mainly men) with no or little medical background which doesn’t enable them to be included in the health system of the country, and who are selling drugs in Umdarwar markets (Dawarwar literally means rotating a term used for the weekly market day in most villages in Darfur. Where people move with their goods from village to another in a fixed agreed upon days a week.
Some IDS especially the ex community health workers CHWs has store drugs built of fixed materials nevertheless they use these stores only in the day of market in their villages where the rest of the week they rotate with their fellows from market to another where they demonstrate their medicines side by side with onions oils sugar ..etc all on the ground under the direct sun heat and light.
It is logic to believe that the IDS are active where there is no health facilities or licensed pharmacies. It was proved that this is really the main, but not the only reason.
In most studied villages there are no health facilities. Instead there is only wee functioning dispensary in Muzbat which is running by MDM (INGO) and the services is provided by a well expert and trained medical assistant supported by a trained village midwife. In some other two villages health facilities are partially functioning. In Karu and Furawia the dispensaries were not functioning during the period of the study. As far as all those villages are located in area controlled by rebellions movements (JEM and SLA) the GOS are putting many obstacles for the INGOs to visit , work and provide health and other services to civilians affected by war. For example it is not allowed for the INGOs to send surgical consumables to their clinics.
Other causes for the work of the IDS
Lack of health education where patients prefer to be treated by injections than tablets where most clinics are following their protocols, which strictly reserve injections for severely ill cases
Low time coverage as all functioning clinics are working one shift a day
Low patients’ compliance and satisfactions towards the available facilities.
Where do Informal Drugs Sellers get the medicine?
The available medicine in Umdawarwar markets was found to be very large in quantity and variety, but unfortunately not in quality.
The absence of health facilities definitely means the absence of and forms of supervision or inspection.
Two main sources of drugs were identified:
The medicine received from Al Fasher, The capital of North Darfur Region. These are generally a medicine of good quality which are manufactured in Sudan, Egypt or China. Some are manufactured in Saudia Arabia or ordan>
But unfortunately these drugs are transported in the ordinary commercial trucks with other goods exposed to sun light and heat.
The other source (which is the main one) is the drugs that illegally brought through the border from neighboring countries and originally manufactured in West Africa.
It is well known that most of these drugs are of a poor quality and almost all are not licensed in Sudan.
Drugs Items and Potential Harms
The most common items available were analgesics, antibiotics, anti malarial and others (Tablets, capsules syrups, drops creams and injections).
Most of the IDS are not acquainted either with the potential harms of the drugs they are selling or with the safety of their use during pregnancy and lactation.
It is worth to mention that a drug like Tetracycline which proved to be a harmful teratogenic and pass in milk of nursing mothers are commonly used for simple diarrhea or any mild form of abdominal discomfort.
Some wrong practices are common like receiving a weekly injection of a mixture of: Benzylpenicillin, Gentamycin, Vitamin B complex, and Hyoscine all in one 10 cc syringe.
Misuse of hormonal therapy are also common such as using Dexamethasone tablets to increase the weight
Proposed solutions:
The Informal Drugs sellers are always active where the is a vacuum in health services quantity or quality. The below mentioned solutions are proposed
Training of the current working IDS and through training reduce the number of medicines they are selling
Training of the IDS on health education
Increase population awareness and knowledge about the harmful use of unlicensed drugs by using the available media including the alternative media such as Radio Dabanga
Increase health coverage
Improve the quality of services in the available facilities
Provide ambulance services in difficult to access areas
N.B Detailed result of the study are available upon request